消極安樂死中推定同意的適用
張貴湘
內(nèi)容提要：在犯罪論體系中，消極安樂死屬于符合構(gòu)成要件的行為，應(yīng)當(dāng)摒棄區(qū)分作為與不作為的傳統(tǒng)見解，轉(zhuǎn)而以患者自主決定權(quán)之下的真實(shí)同意或推定同意作為其正當(dāng)化的根據(jù)。具而言之，以患者的真實(shí)同意優(yōu)先，若患者的真實(shí)同意無(wú)法獲得，則次之適用患者的推定同意。對(duì)于推定同意的判斷，應(yīng)遵循生前預(yù)囑、代行決定的先后適用順序。如果窮盡所有可得探知的可能，仍無(wú)法推定患者主觀意愿的，則應(yīng)堅(jiān)持生命利益優(yōu)先原則，不得隨意中斷或終止維持生命醫(yī)療。
關(guān)鍵詞：消極安樂死 推定同意 真實(shí)同意 自主決定權(quán)
引言
2022年6月23日下午，深圳市七屆人大常委會(huì)第十次會(huì)議表決通過(guò)《深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)醫(yī)療條例》(下稱“《條例》”)修訂稿，并已于2023年1月1日起正式施行。被寫進(jìn)新修訂《條例》的“生前預(yù)囑”引起了社會(huì)各界的廣泛關(guān)注與討論。依據(jù)《條例》第78條的規(guī)定，針對(duì)處于臨終末期的患者決定是否要終止或是不進(jìn)行維持生命醫(yī)療時(shí)，如果患者客觀上難以真實(shí)自主地表達(dá)主觀意愿，可以通過(guò)生前預(yù)囑對(duì)其主觀意愿加以推定，且醫(yī)生與家屬都應(yīng)當(dāng)尊重臨終患者生前預(yù)囑的意思表示。由此觀之，生前預(yù)囑是基于對(duì)患者臨終自主決定權(quán)的尊重，保護(hù)和發(fā)展其生命權(quán)的行為，與消極安樂死的本質(zhì)無(wú)異。無(wú)論生前預(yù)囑，還是消極安樂死，都旨在探討患者是否享有自主決定死亡方式的權(quán)利。其實(shí)，生前預(yù)囑正是患者行使自主決定權(quán)選擇消極安樂死的表達(dá)方式之一。
當(dāng)然，我國(guó)當(dāng)前并無(wú)直接禁止或是允許安樂死的法律條文，也沒有類似國(guó)外立法規(guī)定的受囑托殺人罪或是自殺幫助罪等與安樂死相關(guān)的單獨(dú)罪名。司法實(shí)務(wù)中，法院處理安樂死案件時(shí)，主要是適用《刑法》第232條故意殺人罪的規(guī)定，如果“情節(jié)顯著輕微危害不大的”，還可能同時(shí)適用《刑法》第13條，不認(rèn)為是犯罪。不可否認(rèn)，安樂死的出發(fā)點(diǎn)是符合倫理道德的，旨在實(shí)現(xiàn)解除或是緩解患者病痛、保護(hù)患者最佳利益等崇高目的。但是，安樂死客觀上確實(shí)剝奪了患者的生命權(quán)，因而圍繞著生命法益是否可以自由處分，第三人是否可依患者的真實(shí)同意或推定同意結(jié)束他人生命等難題，在實(shí)踐和理論中都尚未有效解決，使得安樂死行為往往會(huì)觸發(fā)刑事責(zé)任問(wèn)題。
觀之醫(yī)療實(shí)務(wù)，在消極安樂死的場(chǎng)合，絕大多數(shù)臨終患者往往都已陷入昏迷或是處于無(wú)法表達(dá)意愿的狀態(tài)，因而推定同意的適用事實(shí)上更為普遍。那么，究竟如何認(rèn)識(shí)消極安樂死中的推定同意？此中的推定同意應(yīng)當(dāng)如何認(rèn)定？都是特別值得探討的問(wèn)題。因此，本文在厘清消極安樂死概念的基礎(chǔ)上，明確其正當(dāng)化的根據(jù)和合法化的界限，進(jìn)而探討并建立其中推定同意的適用規(guī)則，以期為我國(guó)司法機(jī)關(guān)類案處理和將來(lái)國(guó)家立法提供理論上的支持。
一、消極安樂死的概念厘清
基于分類標(biāo)準(zhǔn)的不同，不同學(xué)者對(duì)于安樂死的分類也不盡相同。西方學(xué)者普遍依據(jù)病人意愿的不同將安樂死劃分為自愿安樂死(voluntary euthanasia)與非自愿安樂死(involuntary euthanasia)，前者是基于患者的事前同意而實(shí)施安樂死，后者則是未獲患者同意而實(shí)施的安樂死；依安樂死執(zhí)行方式的不同又可以將安樂死劃分為積極安樂死(active euthanasia)與消極安樂死(passive euthanasia)，前者是以積極作為的方式實(shí)施安樂死，如為患者注射致命針劑讓死亡提前來(lái)臨，后者則是以消極不作為的方式實(shí)施安樂死，如針對(duì)沒有康復(fù)希望或是臨近死亡的患者撤出維生設(shè)備讓其迎接自然死亡的行為。
其中，消極安樂死一般又被稱為消極的死亡協(xié)助，是指遵循患者意愿放棄或中斷醫(yī)療行為，任由病患自然死亡。消極安樂死是被普遍認(rèn)可和接受的，絕大多數(shù)國(guó)家與安樂死相關(guān)的立法都是針對(duì)消極安樂死而言，只不過(guò)在具體細(xì)則和表述稱謂上有所不同而已。消極安樂死中關(guān)于患者主觀意愿的判斷，各國(guó)立法一致要求患者本人的真實(shí)意愿占據(jù)絕對(duì)主導(dǎo)的優(yōu)先地位，只有當(dāng)患者本人的真實(shí)意愿不可得之時(shí)，才可例外地由患者家屬或是其他特定第三人代為決定。即是說(shuō)，推定同意在消極安樂死中的適用，處于補(bǔ)充性地位，只有當(dāng)患者客觀上行使自主決定權(quán)不能時(shí)，才可以適用推定同意。但是，無(wú)論最終由誰(shuí)推定同意，都必須基于患者的立場(chǎng)，秉持維護(hù)和尊重患者自主決定權(quán)的基本原則。大陸法系國(guó)家中最具代表性的德國(guó)和日本的司法判例也印證了這一觀點(diǎn)，但在消極安樂死能否出罪的判斷標(biāo)準(zhǔn)上則存在不同觀點(diǎn)，其余具體的成立要件大同小異，并無(wú)實(shí)質(zhì)差異。日本司法判例的傳統(tǒng)觀點(diǎn)是綜合患者的自我決定權(quán)與醫(yī)師的治療義務(wù)界限來(lái)判斷消極安樂死能否出罪，德國(guó)司法判例的傳統(tǒng)觀點(diǎn)則是通過(guò)區(qū)分“作為”與“不作為”來(lái)認(rèn)定是否構(gòu)成法律所容許的消極安樂死，但當(dāng)前正朝著直接通過(guò)患者的真實(shí)同意或是推定同意阻卻消極安樂死行為的違法性這一趨勢(shì)發(fā)展。具體是否可行以及如何規(guī)范適用，還有待下文更進(jìn)一步展開。
與消極安樂死關(guān)聯(lián)最密的是尊嚴(yán)死這一概念。原因在于前述分類中，消極安樂死與尊嚴(yán)死的概念似乎最易混淆，學(xué)界也有不少學(xué)者專門就消極安樂死與尊嚴(yán)死如何區(qū)分的問(wèn)題單獨(dú)加以研討?？偠熘?，學(xué)界關(guān)于尊嚴(yán)死與消極安樂死二者歷來(lái)論爭(zhēng)不斷，至今尚未形成統(tǒng)一定論。根據(jù)2022年2月9日，國(guó)家衛(wèi)生健康委官網(wǎng)發(fā)布對(duì)十三屆全國(guó)人大四次會(huì)議第6956號(hào)《關(guān)于加快推進(jìn)尊嚴(yán)死立法進(jìn)程的建議》的答復(fù)，尊嚴(yán)死是指在疾病終末期患者彌留之際不再采取過(guò)分的延命治療，而是采用安寧療護(hù)給病人以臨終關(guān)懷，讓他們自然而有尊嚴(yán)地離開世界，從而最大限度地免除患者臨終難以忍受的痛苦，也減輕患者家庭和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。即是說(shuō)，尊嚴(yán)死實(shí)質(zhì)上就是自然死(natural death)，當(dāng)患者的生命不可逆轉(zhuǎn)地走向死亡時(shí)，不再采取延續(xù)生命的醫(yī)療，讓患者遵循自然法則來(lái)結(jié)束自己的生命。至于國(guó)外所說(shuō)的“尊嚴(yán)死(death with dignity)”，在一些國(guó)家是指安樂死(euthanasia，例如荷蘭)和醫(yī)生幫助自殺(physician-assisted suicide，例如美國(guó)的尊嚴(yán)死法案，Death with Dignity Act)。可見，尊嚴(yán)死也是被廣泛使用的名稱，通常意義上，尊嚴(yán)死近乎等同于拒絕延命治療的安寧醫(yī)療。若從純粹字面意義上觀之，尊嚴(yán)死應(yīng)當(dāng)是指有尊嚴(yán)地面對(duì)死亡的情形，不僅包含拒絕延命治療，還涵括了消極安樂死與積極安樂死。也即是說(shuō)，尊嚴(yán)死是指死亡時(shí)的狀態(tài)，并不關(guān)注導(dǎo)致死亡的手段。因此，消極安樂死、積極安樂死、安寧療護(hù)等，只要是經(jīng)患者同意實(shí)施的行為，都可以納入尊嚴(yán)死的范疇，本質(zhì)上選擇的都是尊嚴(yán)死。
二、患者自主決定權(quán)作為消極安樂死正當(dāng)化的根據(jù)
(一) 比較法制之觀察：德國(guó)法
在德國(guó)2010年Fulda案中，依據(jù)德國(guó)最高法院第二刑事審判庭作出的判決觀之，主張安樂死能否合法化的判斷，取決于是否構(gòu)成“中斷醫(yī)療”。如果構(gòu)成中斷醫(yī)療的行為，即便積極地造成患者死亡的結(jié)果，仍然能夠正當(dāng)化。中斷治療必須滿足以下四個(gè)要件：其一，患者必須罹患不可康復(fù)且危及生命的重大疾病；其二，患者的承諾僅限于與醫(yī)療相關(guān)的行為，患者承諾其他與醫(yī)療無(wú)關(guān)的生命干預(yù)行為無(wú)效；其三，患者有權(quán)通過(guò)明示同意或推定同意拒絕接受維生醫(yī)療，以走向自然死亡；其四，中斷醫(yī)療行為必須由醫(yī)護(hù)人員、患者近親屬或是其他相關(guān)第三人實(shí)施。同時(shí)，該判決強(qiáng)調(diào)，在對(duì)患者是否同意中斷醫(yī)療的主觀意愿進(jìn)行判斷時(shí)，尤其是對(duì)推定的患者意愿的認(rèn)定，必須遵循嚴(yán)格的證明標(biāo)準(zhǔn)。由此可見，德國(guó)最高法院突破了傳統(tǒng)見解的立場(chǎng)，摒棄將作為解讀為不作為以阻卻行為違法性的迂回方式，明確采取以是否符合患者主觀意愿作為判斷安樂死能否合法化的根據(jù)，認(rèn)為通過(guò)患者的真實(shí)同意或是推定同意即可阻卻中斷醫(yī)療措施、放任患者自然死亡之行為的違法性。此時(shí)，對(duì)于安樂死能否正當(dāng)化的判斷是在違法性階層進(jìn)行的，患者的主觀真意是重點(diǎn)考察對(duì)象，立足于構(gòu)成要件階層的作為與不作為的區(qū)分已經(jīng)喪失了決定作用。在采取中斷醫(yī)療措施的場(chǎng)合，其是一系列行為的集合，要將這些行為明確區(qū)分為作為或是不作為，客觀上并不具備可操作性，且具體行為的實(shí)施很大程度上取決于偶然。醫(yī)生需要根據(jù)患者病情的實(shí)際進(jìn)展，隨時(shí)調(diào)整適宜的醫(yī)療方案。顯然，較之于傳統(tǒng)見解頗費(fèi)周折地將作為解讀為不作為，才能夠使得患者自主決定權(quán)發(fā)揮作用的做法，這種立足于違法性階層解決問(wèn)題的方案，更加簡(jiǎn)潔便利?；谒痉▽?shí)務(wù)的視角觀之，這種新方案更具明確性，更有利于為醫(yī)護(hù)人員和其他相關(guān)主體在安樂死案件中提供確定性指引。
“歷經(jīng)數(shù)十年的理論與實(shí)務(wù)及立法的互動(dòng)，德國(guó)目前通說(shuō)對(duì)于病人在中斷治療問(wèn)題的自主權(quán)利行使已經(jīng)形成共識(shí)。”每一主體都享有對(duì)于自己身體的自主決定權(quán)，接受醫(yī)療是權(quán)利而不是義務(wù)，即便罹患重癥也可以拒絕接受醫(yī)療，且無(wú)須事先經(jīng)過(guò)專業(yè)醫(yī)療咨詢。因此，任何主體(無(wú)論患者家屬還是醫(yī)護(hù)人員)都不能違背患者的意愿采取醫(yī)療干預(yù)措施，否則就是對(duì)患者醫(yī)療自主決定權(quán)的侵害，進(jìn)而可能成為正當(dāng)防衛(wèi)的適格對(duì)象(正在進(jìn)行的不法侵害)。其中，與消極安樂死問(wèn)題關(guān)聯(lián)最為密切的，是原本已經(jīng)獲得患者同意而正在進(jìn)行的醫(yī)療干預(yù)行為，縱使患者病情尚未真正進(jìn)入臨終末期，仍然因?yàn)榛颊叱坊鼗蛉∠瓉?lái)作出的同意而喪失干預(yù)的正當(dāng)性前提，故而必須尊重患者的自主決定權(quán)，停止正在進(jìn)行的具備侵入性質(zhì)的醫(yī)療行為。至于中斷醫(yī)療的行為，無(wú)論表現(xiàn)為作為還是不作為，均不會(huì)構(gòu)成殺人罪或是受囑托殺人罪。德國(guó)聯(lián)邦最高法院在Fulda案中，提出以患者的真實(shí)同意或推定同意來(lái)阻卻中斷醫(yī)療行為違法性的見解，最能彰顯患者自主決定權(quán)的法理內(nèi)涵，同時(shí)契合刑法釋義學(xué)的論證要求，是為本文所提倡。
其實(shí)，暫且不論刑法釋義學(xué)上的細(xì)節(jié)性論爭(zhēng)，針對(duì)踐行患者主觀意愿、造成患者死亡結(jié)果的中斷醫(yī)療行為，不予處罰，這已是德國(guó)理論界與實(shí)務(wù)界達(dá)成的共識(shí)。加之2009年德國(guó)《民法典》第1901a條規(guī)定的制定，更是強(qiáng)化了前述共識(shí)的適用。依據(jù)德國(guó)《民法典》第1901a的規(guī)定，患者拒絕干預(yù)性醫(yī)療行為的主觀意愿，無(wú)論是通過(guò)現(xiàn)實(shí)同意還是推定同意表達(dá)出來(lái)，均同樣具有約束醫(yī)方與其他第三人的效果。其中，關(guān)于推定同意的認(rèn)定，可以根據(jù)患者事前口頭、書面的意思表示，或是倫理、宗教上的信仰，亦或是個(gè)人主觀價(jià)值取向來(lái)綜合判斷。如果成年患者在喪失同意能力之前已經(jīng)預(yù)立病患意愿同意書，經(jīng)輔助人加以檢驗(yàn)，只要該同意書符合現(xiàn)在的生活與治療現(xiàn)狀，就應(yīng)當(dāng)予以履行，且患者隨時(shí)有權(quán)以不要式方式撤回該同意書。與此同時(shí)，該法條還規(guī)定患者拒絕醫(yī)療權(quán)的行使并不受患者罹患疾病的種類或是病情嚴(yán)重性的限制。當(dāng)然，患者只享有拒絕醫(yī)療權(quán)，并無(wú)死亡請(qǐng)求權(quán)(或稱為要求死亡權(quán))。也就是說(shuō)，患者無(wú)權(quán)請(qǐng)求醫(yī)生為其實(shí)施不屬于中斷醫(yī)療行為的直接安樂死，即便患者提出直接安樂死的請(qǐng)求，醫(yī)生也無(wú)須受此請(qǐng)求的約束。這也是德國(guó)受囑托殺人罪所禁止的核心內(nèi)涵。其中，“拒絕醫(yī)學(xué)治療的權(quán)利普遍被認(rèn)為是一項(xiàng)基本的自由原則”，是指?jìng)€(gè)人有權(quán)自主決定拒絕己所不欲的醫(yī)療行為，本質(zhì)上是排除他人對(duì)自己身體的醫(yī)療干預(yù)，具有顯著的正當(dāng)程序和自由利益。至于要求死亡權(quán)，事實(shí)上是要求他人殺死或是協(xié)助殺死自己，這與國(guó)家保護(hù)公民生命不受侵犯的宗旨相違背，故而為絕大多數(shù)國(guó)家明文禁止。同理，要求死亡的權(quán)利亦明顯有悖于我國(guó)的法律精神與制度，自然也不可能得到認(rèn)可。簡(jiǎn)而言之，在消極安樂死的場(chǎng)合，患者作出中斷醫(yī)療的決定是行使自主決定權(quán)的表現(xiàn)，僅僅是一種消極的拒絕醫(yī)療權(quán)，并非積極的“要求死亡權(quán)”。
(二) 患者自主決定權(quán)之下的真實(shí)同意與推定同意
醫(yī)生遵循患者拒絕治療的主觀意愿而中斷治療，患者因此死亡的，屬適法行為。原因在于，治療行為若想正當(dāng)化，就必須獲得患者的同意。拒絕治療權(quán)是患者行使自主決定權(quán)的表現(xiàn)，在中斷醫(yī)療的場(chǎng)合，維持生命的利益已不存在。若醫(yī)生無(wú)視患者拒絕治療的意愿堅(jiān)持治療的，屬于“專斷醫(yī)療行為”，將可能面臨故意傷害罪的追訴。當(dāng)然，在遵循患者表達(dá)拒絕治療意愿的場(chǎng)合，必須保證患者表達(dá)的意愿是基于知情同意而作出的真實(shí)自主表示。但是，承認(rèn)患者的自主決定權(quán)并不等于承認(rèn)患者享有死亡請(qǐng)求權(quán)，而是主張患者在死亡進(jìn)程中享有自主選擇死亡方式的權(quán)利。注意，中止治療必須在患者處于瀕臨死亡的階段之時(shí)才具有正當(dāng)性。
一切醫(yī)療活動(dòng)的進(jìn)行都是取決于患者的主觀意愿，由患者自主決定醫(yī)療行為是否進(jìn)行、如何進(jìn)行，除非法律上存有特別規(guī)定，否則醫(yī)生原則上不得強(qiáng)制醫(yī)療。如果患者明確要求醫(yī)生采取或繼續(xù)實(shí)施維持生命醫(yī)療的，醫(yī)生就負(fù)有了治療義務(wù)且應(yīng)當(dāng)履行。當(dāng)然，治療義務(wù)的履行并非絕對(duì)，可能會(huì)因?yàn)榭陀^醫(yī)療條件的缺乏或是其他病人的利益等而受限制。但是，當(dāng)患者明確表示拒絕接受維持生命醫(yī)療的行為時(shí)，醫(yī)生就不再負(fù)有治療義務(wù)。也就是說(shuō)，如果患者明確表達(dá)了放棄生命的意愿，其生命法益將不再受到保護(hù)，刑法也就喪失了干涉的必要性。相反，如果醫(yī)生違背患者主觀意愿強(qiáng)行堅(jiān)持治療，反而是對(duì)患者醫(yī)療自主決定權(quán)的侵犯。因此，在消極安樂死的場(chǎng)合，醫(yī)生的治療義務(wù)因患者真實(shí)有效的承諾而結(jié)束，即便因醫(yī)生中斷維生醫(yī)療的行為而致患者死亡的，醫(yī)生也不會(huì)成立故意殺人罪。如果患者已經(jīng)喪失同意能力，無(wú)法就消極安樂死作出真實(shí)有效的承諾，就適用推定的同意。國(guó)內(nèi)外司法案例的裁判結(jié)果也彰顯了這一結(jié)論，只不過(guò)在表述方式、成立要件、論證邏輯等方面存有形式上的差異而已，但本質(zhì)上都認(rèn)可了消極安樂死的非犯罪化，以及在患者喪失同意能力之時(shí)適用推定同意來(lái)阻卻行為的違法性。
消極安樂死在我國(guó)至今尚未合法化，但基本上可以為我國(guó)民眾所接受，當(dāng)前司法實(shí)務(wù)中原則上也不會(huì)將中斷維生醫(yī)療的消極安樂死行為作為犯罪處理，因而消極安樂死在我國(guó)整體上可以視為超法規(guī)的違法阻卻事由。我國(guó)多數(shù)學(xué)者也將消極安樂死作為獨(dú)立的違法阻卻事由，核心根據(jù)在于人的固有權(quán)利中包含選擇死亡的方式，對(duì)于這種權(quán)利應(yīng)當(dāng)予以尊重。其實(shí)，這本質(zhì)上也是自主決定權(quán)的應(yīng)有之義。具而言之，在醫(yī)療活動(dòng)中，患者的自主決定權(quán)并不限于一般身體與健康法益，更是涵括國(guó)家禁止公民自由處分的生命與重大身體法益。如果在醫(yī)療活動(dòng)中仍然一味堅(jiān)持生命法益不得處分的原則，那么，患者自主決定權(quán)的行使必然受限。除非關(guān)涉第三人的利益，否則國(guó)家無(wú)權(quán)干涉公民的醫(yī)療決定，即便公民危在旦夕，國(guó)家亦無(wú)權(quán)強(qiáng)制公民就醫(yī)，國(guó)家自然也并不具備限制公民終止醫(yī)療的權(quán)力。誠(chéng)然，“生命法益不得處分”確實(shí)蘊(yùn)含重要價(jià)值與意義，但這一準(zhǔn)則應(yīng)當(dāng)是適用于自然存在的生命，任何人，即便是基于權(quán)利主體的同意，均無(wú)權(quán)縮短他人生命。當(dāng)面臨重大疾病威脅，生命的存續(xù)不再是自然存在，而是需要仰賴人工設(shè)備才能夠維系時(shí)，公民應(yīng)當(dāng)享有適當(dāng)?shù)纳幏謾?quán)，享有喊“停”的權(quán)利以撤出維生設(shè)備，讓生命回歸自然存在，因?yàn)楣裣碛凶匀凰劳龅臋?quán)利。即是說(shuō)，我們承認(rèn)公民的生命是神圣不可侵犯的，但是該原則是針對(duì)自然意義上存續(xù)的生命。在公民生命面臨重大疾病困擾或是生命的存續(xù)使得其身體出于極端痛苦中，且需要仰賴維生設(shè)備延續(xù)生命時(shí)，我們應(yīng)當(dāng)賦予公民自然死亡的權(quán)利，容許維生設(shè)備的撤出，讓公民有尊嚴(yán)地自然死亡，讓生命回歸自然的存在。
綜上，消極安樂死得以正當(dāng)化的判斷標(biāo)準(zhǔn)在于患者自主決定權(quán)之下的被害人同意與推定同意：如果存在患者真實(shí)的主觀意愿，就適用被害人同意；如果在患者已經(jīng)喪失同意能力的場(chǎng)合，就適用推定同意。對(duì)于被害人同意的適用，尤其是推定同意的適用需要遵循嚴(yán)格的證明標(biāo)準(zhǔn)。那么，究竟需要滿足怎樣的前提條件，推定同意才能夠有效阻卻消極安樂死行為的違法性？這也正是下文所要研討的重點(diǎn)。
三、消極安樂死在我國(guó)的合法化界限
消極安樂死能否合法化，核心在于患者對(duì)于自己的生命是否享有自主決定權(quán)，而自主決定權(quán)的有效行使又是以患者知情同意為前提。雖然我國(guó)尚無(wú)關(guān)于消極安樂死的明文規(guī)定，但并不能據(jù)此認(rèn)為我國(guó)不存在建立安樂死制度的法律基礎(chǔ)?？v觀我國(guó)現(xiàn)有的法律體系，仍然還是可以為安樂死制度的建立找到相應(yīng)的法律依據(jù)，整體法秩序?qū)τ诎矘匪莱尸F(xiàn)一種包容和探索狀態(tài)。具體可從憲法對(duì)于人權(quán)的尊重與保障，民法典對(duì)于生命尊嚴(yán)的明文保護(hù)，以及各法律規(guī)范關(guān)于患者知情同意權(quán)的確切規(guī)定以窺之。
2004年3月14日第七屆全國(guó)人民代表大會(huì)第二次會(huì)議通過(guò)《中國(guó)人民共和國(guó)憲法修正案》，在第33條下增加了第三款：“國(guó)家尊重和保障人權(quán)。”“人權(quán)，是人作為人依據(jù)其自然屬性和社會(huì)本質(zhì)所應(yīng)當(dāng)享有的權(quán)利。”生命權(quán)、自由權(quán)和財(cái)產(chǎn)權(quán)是自近代確立的人的三大自然權(quán)利，其中，生命權(quán)彰顯了人之為人的尊嚴(yán)與價(jià)值。生命權(quán)包含生命安全維護(hù)權(quán)、司法保護(hù)救濟(jì)權(quán)與生命利益支配權(quán)。安樂死關(guān)涉人之生死存亡，是生命權(quán)的核心要義所在，是個(gè)人對(duì)生命利益支配的顯現(xiàn)。“生命自主原則，在安樂死實(shí)踐中，表現(xiàn)為尊重患有不治之癥的病人選擇尊嚴(yán)死亡的權(quán)利，人有生的權(quán)利，也有死的尊嚴(yán)，這是社會(huì)文明進(jìn)步的一種體現(xiàn)。”賦予個(gè)人尊嚴(yán)死亡的權(quán)利，正如保障個(gè)人尊嚴(yán)體面地生存一般，是對(duì)生命的尊重，亦是對(duì)人權(quán)的尊重。因此，法律不要總是等到安樂死事件發(fā)生后，再去判斷是否構(gòu)成刑事犯罪，而是應(yīng)當(dāng)事先在民法上確認(rèn)，當(dāng)個(gè)人具備安樂死的成立要件時(shí)，是否享有選擇死亡的權(quán)利。生命權(quán)既應(yīng)然指代“生”的權(quán)利，在一定條件下也涵括了選擇“死”的權(quán)利，這才符合生命權(quán)的應(yīng)有之意。這不僅是對(duì)個(gè)人權(quán)利的尊重，與憲法的核心宗旨也并不違背，于公共秩序和善良風(fēng)俗也無(wú)妨礙。
2020年5月28日，新中國(guó)第一部以法典命名的法律《中華人民共和國(guó)民法典》(以下簡(jiǎn)稱《民法典》)正式頒布，《民法典》雖仍然未就安樂死問(wèn)題作出明文規(guī)定，但其在第1002條關(guān)于生命權(quán)的保護(hù)中，明確規(guī)定自然人的生命尊嚴(yán)與自然人的生命安全一樣都受到法律保護(hù)，這是一個(gè)重大的突破，為安樂死在我國(guó)的合法化預(yù)留了解釋余地。“從抽象的人性出發(fā)，生命尊嚴(yán)是人的主張；從具體的人出發(fā)，主張生命尊嚴(yán)是倫理人的內(nèi)在道德要求。在此基礎(chǔ)上，主張生命尊嚴(yán)的終極目的是維護(hù)人格尊嚴(yán)，應(yīng)當(dāng)受到人格權(quán)法的保護(hù)。”顯然，這就是《民法典》在第1002條為何將生命尊嚴(yán)規(guī)定為生命權(quán)基本要義之一的理論依據(jù)與社會(huì)基礎(chǔ)。“生命尊嚴(yán)不僅是人格尊嚴(yán)的具體展開，也是生命權(quán)的終極理?yè)?jù)。以死的尊嚴(yán)為核心，其具體內(nèi)容包括尊嚴(yán)死、生前預(yù)囑和臨終關(guān)懷等。”由此可見，《民法典》第1002條規(guī)定生命尊嚴(yán)旨在實(shí)現(xiàn)對(duì)于人格尊嚴(yán)的周全保護(hù)，通過(guò)延展生命權(quán)內(nèi)涵的方式以保障死的尊嚴(yán)，并為尊嚴(yán)死、預(yù)立醫(yī)囑、臨終關(guān)懷等提供了法律上的適用根據(jù)，也為消極安樂死在我國(guó)的合法化道路開辟了可能。無(wú)論消極安樂死抑或積極安樂死，都是為幫助患者擺脫正在忍受的劇烈痛苦，為患者保留最后的死亡尊嚴(yán)，這與《民法典》所保護(hù)的生命尊嚴(yán)內(nèi)涵完全吻合。據(jù)此，司法實(shí)務(wù)部門在處理安樂死相關(guān)案件時(shí)，可以援引《民法典》第1002條的規(guī)定來(lái)阻卻安樂死行為的違法性。憑借這種變通手段間接使得安樂死行為得以正當(dāng)化，助力于推動(dòng)安樂死的立法進(jìn)程，待到將來(lái)各方面時(shí)機(jī)成熟，再實(shí)現(xiàn)于《民法典》中明文規(guī)定安樂死的立法期待。
我國(guó)法律關(guān)于患者知情同意權(quán)的規(guī)定，最早可追溯至原衛(wèi)生部1982年頒布的《醫(yī)院工作制度》第40條手術(shù)室工作制度附則第6條的規(guī)定，要求手術(shù)進(jìn)行前原則上須當(dāng)取得患方同意，只有當(dāng)手術(shù)緊急來(lái)不及取得患方同意的場(chǎng)合，才可由醫(yī)方代為同意。這是我國(guó)法律規(guī)范首次對(duì)于患者一方醫(yī)療自主決定權(quán)的明文確認(rèn)，但是該規(guī)定相對(duì)較為保守和落后，并未直接將醫(yī)療行為決定權(quán)賦予患者本人，而是由患者的家屬或是單位行使，雖對(duì)于患者醫(yī)療自主決定權(quán)的保障并不全面和徹底，但也開啟了重視患方醫(yī)療自主決定權(quán)的先河，有著標(biāo)志性的正向意義。隨后至1994年國(guó)務(wù)院頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》(下文簡(jiǎn)稱《條例》)，其中，第33條的規(guī)定明確賦予患者本人醫(yī)療自主決定權(quán)，并通過(guò)確認(rèn)醫(yī)方義務(wù)的方式來(lái)反向保障患者醫(yī)療自主決定權(quán)的貫徹落實(shí)。但是，該規(guī)定更傾向于保護(hù)患者對(duì)于醫(yī)療行為的同意權(quán)，對(duì)于患者知情權(quán)的保障暫未明確提及。同年，原衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第62條的規(guī)定彌補(bǔ)了這一缺陷，不但明確承認(rèn)患者享有知情權(quán)，同時(shí)強(qiáng)調(diào)醫(yī)生負(fù)有說(shuō)明義務(wù)，剛好與《條例》的內(nèi)容互補(bǔ)，整體上形成一個(gè)相對(duì)完整的“患者知情同意權(quán)”體系。
緊接著，在2009年頒布的《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第26條第1款中，明確規(guī)定了醫(yī)師負(fù)有向患者或其家屬告知病情的義務(wù)，但在第2款就患者同意權(quán)的規(guī)定，卻僅限于進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療的情形，在其他醫(yī)療情形并未規(guī)定要求事先取得患者的同意。直到《侵權(quán)責(zé)任法》的頒布，將“醫(yī)療損害責(zé)任”作為獨(dú)立章節(jié)予以規(guī)定，并于第55條重申了醫(yī)生的告知義務(wù)，并將獲得患者的同意明確要求需為“書面同意”。在隨后頒布的《病例書寫規(guī)范》(2010年)第10條《病例書寫規(guī)范》(2010年)第10條、《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》(2018年)第13條與《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》(2019年)第32條中，都明確規(guī)定了醫(yī)生的告知義務(wù)與患者的知情同意權(quán)。再到2020年頒布的《民法典》第1219條，其中更是將患者的“書面同意”修改為“明確同意”，使得對(duì)患者知情同意權(quán)的保護(hù)實(shí)現(xiàn)了從形式保護(hù)到實(shí)質(zhì)保護(hù)的飛躍。雖然《民法典》延續(xù)采用了通過(guò)規(guī)定義務(wù)來(lái)反向塑造患者知情同意權(quán)的立法模式，但毋庸置疑的是，患者的知情同意權(quán)儼然已經(jīng)成為民法上的一項(xiàng)法定權(quán)利。對(duì)于患者知情同意權(quán)的認(rèn)可，事實(shí)上也表征了對(duì)于患者知情拒絕權(quán)的認(rèn)可，因?yàn)橥獾臋?quán)利往往意味著拒絕的權(quán)利?；颊叩闹橥鈾?quán)表明，經(jīng)患者同意是醫(yī)療行為得以進(jìn)行的前提，如果患者拒絕同意的，就可能構(gòu)成專斷醫(yī)療行為。據(jù)此導(dǎo)致患者重傷或死亡的嚴(yán)重后果，且醫(yī)師的的醫(yī)療行為存在瑕疵(違反注意義務(wù)、不符合醫(yī)療技術(shù)規(guī)范)時(shí)，還可能成立過(guò)失犯罪。維持生命醫(yī)療通常是指心肺復(fù)蘇術(shù)、機(jī)械式維生系統(tǒng)、血液制品等任何可能延長(zhǎng)患者生命的必要醫(yī)療處置措施，顯然，“維持生命治療以具有身體侵入性的人工機(jī)械裝置代替自然人的生物功能以實(shí)現(xiàn)延命目的”，因而當(dāng)然應(yīng)事先取得患者的同意，相對(duì)應(yīng)地，患者自然也有權(quán)拒絕維持生命醫(yī)療。
除卻前述關(guān)于患者知情同意權(quán)的一般性規(guī)定，在《精神衛(wèi)生法》《人體器官移植條例》《母嬰保健法》等調(diào)整特定醫(yī)療活動(dòng)的法律規(guī)范中也都確立了對(duì)于患者知情同意權(quán)的保障和尊重。但遺憾的是，我國(guó)至今尚無(wú)一部專門就患者知情同意權(quán)相關(guān)內(nèi)容作出單獨(dú)規(guī)定的法律，因而對(duì)于患者是否享有選擇死亡的知情同意權(quán)，就只能從現(xiàn)有的一般法律規(guī)范中予以推敲和探尋。由于安樂死事關(guān)患者最為核心的生命權(quán)益，適用情形尤為特殊，患者的主體地位較之于平常更為敏感和脆弱，因此，必然面臨種種障礙與難題：醫(yī)生應(yīng)當(dāng)在什么時(shí)候以及如何履行告知義務(wù)？患者喪失同意能力或是不具備同意能力時(shí)，如何有效保障其醫(yī)療自主決定權(quán)的實(shí)現(xiàn)？如何避免其他有權(quán)同意主體濫用或是不當(dāng)剝奪患者的醫(yī)療自主決定權(quán)？患者事先簽署的預(yù)立醫(yī)療遺囑是否能夠受到法律上的認(rèn)可？等等。諸多現(xiàn)實(shí)難題亟須專門立法予以解決。對(duì)此，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)于2014年頒布的《中國(guó)醫(yī)師道德準(zhǔn)則》(以下簡(jiǎn)稱《準(zhǔn)則》)中率先作出了解答，在第20條規(guī)定：“慎重對(duì)待患者對(duì)于維持生命治療的選擇。尊重喪失能力患者在其喪失能力之前所表達(dá)的意愿，可通過(guò)生前遺囑、替代同意等方式，最大限度地保護(hù)患者的權(quán)益。”可見，《準(zhǔn)則》對(duì)于是否維持生命醫(yī)療的選擇秉持較為謹(jǐn)慎的態(tài)度，但也并未一概否決患者拒絕維生醫(yī)療的權(quán)利，而是尊重患者的主觀意愿，以保護(hù)患者的最大權(quán)益為目的。事實(shí)上，該規(guī)定為患者拒絕維生醫(yī)療權(quán)利行使預(yù)留了空間，即便是喪失同意能力的患者，通過(guò)其生前遺囑、替代同意等方式，只要符合患者的最佳利益，都有踐行患者拒絕維生醫(yī)療決定的可能。隨后到2017年，我國(guó)原國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)頒布《安寧療護(hù)實(shí)踐指南(試行)》及《安寧療護(hù)中心基本標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范(試行)》，其中，《安寧療護(hù)實(shí)踐指南(試行)》在第三點(diǎn)“心理支持和人文關(guān)懷”部分明確規(guī)定：“尊重患者的意愿做出決策，讓其保持樂觀順應(yīng)的態(tài)度度過(guò)生命終期，從而舒適、安詳、有尊嚴(yán)離世。”再到2023年1月1日起正式施行的《深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)醫(yī)療條例》，其中，第78條規(guī)定：“收到患者或者其近親屬提供具備下列條件的患者生前預(yù)囑的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者不可治愈的傷病末期或者臨終時(shí)實(shí)施醫(yī)療措施，應(yīng)當(dāng)尊重患者生前預(yù)囑的意思表示：(一)有采取或者不采取插管、心肺復(fù)蘇等創(chuàng)傷性搶救措施，使用或者不使用生命支持系統(tǒng)，進(jìn)行或者不進(jìn)行原發(fā)疾病的延續(xù)性治療等的明確意思表示……”即是說(shuō)，如果病人立了預(yù)囑“不要做無(wú)謂搶救”，醫(yī)院要尊重其意愿，讓病人平靜走完最后時(shí)光。深圳市也成為全國(guó)第一個(gè)實(shí)現(xiàn)生前預(yù)囑立法的地區(qū)?？梢?，國(guó)家層面對(duì)于生命尊嚴(yán)的重視與保障也在不斷推進(jìn)，對(duì)于患者自主醫(yī)療意愿的尊重也在日漸強(qiáng)化，當(dāng)然，更詳盡有力的制度安排還有待后續(xù)跟進(jìn)和完善。
綜上，我國(guó)現(xiàn)有法律體系雖然至今尚未就消極安樂死的合法化作出任何明文規(guī)定，但現(xiàn)有法律規(guī)范文本中都有為消極安樂死的合法化預(yù)留適用空間，國(guó)家層面也日益重視對(duì)于患者醫(yī)療自主決定權(quán)的尊重和維護(hù)，正積極穩(wěn)步推進(jìn)對(duì)于患者生命尊嚴(yán)和生存質(zhì)量的現(xiàn)實(shí)保障。因此，待到將來(lái)時(shí)機(jī)成熟，消極安樂死這一制度在我國(guó)的合法化、體系化的實(shí)現(xiàn)是可以預(yù)期的，當(dāng)下應(yīng)當(dāng)努力為將來(lái)的立法做好充足的理論準(zhǔn)備。
四、消極安樂死中適用推定同意的規(guī)則建構(gòu)
消極安樂死作為一種普遍存在于患者臨終末期階段的行為，有其難以忽視的特殊性所在，但仍然要受到患者自主決定權(quán)的約束。法律嚴(yán)令禁止違背患者意愿實(shí)施的安樂死行為，但如果患者在具備同意能力時(shí)作出了拒絕治療的真實(shí)意思表示，醫(yī)生就必須尊重患者的自主醫(yī)療決定。即便如此將嚴(yán)重背離醫(yī)生救死扶傷的天職，也絲毫不能減損患者自主決定權(quán)對(duì)醫(yī)生的約束力。顯然，具備同意能力的患者實(shí)現(xiàn)其自主決定權(quán)的路徑十分簡(jiǎn)潔明了，隨時(shí)可以自由表達(dá)真實(shí)自主的內(nèi)心意愿，充分而直接地行使自主決定權(quán)。然而，當(dāng)患者病情真正處于臨終末期階段，到了真正需要由患者本人作出最終醫(yī)療決定之際，因著舒緩醫(yī)療的普及以及鎮(zhèn)靜劑等藥物的廣泛使用，臨終患者常常已經(jīng)意識(shí)模糊或是處于完全無(wú)意識(shí)的狀態(tài)，患者本人往往已喪失作出有效或是明確同意的能力。此時(shí)，如何獲得患者的意愿？此乃患者自主決定權(quán)行使必須解決的問(wèn)題。具而言之，此時(shí)已不存在獲得患者真實(shí)意愿的可能性，只能通過(guò)推定同意這一根據(jù)來(lái)認(rèn)定消極安樂死能否正當(dāng)化。此時(shí)，患者的主觀意愿應(yīng)當(dāng)如何推定？
(一) 生前預(yù)囑
生前預(yù)囑是指患者在具有同意能力時(shí)訂立的關(guān)于自己將來(lái)喪失同意能力之際行使臨終醫(yī)療自主決定權(quán)的預(yù)先囑托，是患者事先就臨終時(shí)接受哪些醫(yī)療服務(wù)類型、是否使用生命支持系統(tǒng)等事項(xiàng)作出明確選擇的文件。生前預(yù)囑實(shí)質(zhì)上就是患者自主決定權(quán)的衍生物，是預(yù)防性的事前醫(yī)療決定，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)受此約束。生前預(yù)囑旨在幫助處于生命末期的患者尊嚴(yán)體面地走向自然死亡，一定程度上可以解決某些倫理難題。在我國(guó)當(dāng)前的法律框架內(nèi)，生前預(yù)囑雖整體上尚不具備法律效力，亦缺乏專門法律保障生前預(yù)囑的踐行，但是，生前預(yù)囑制度能夠有效遏制醫(yī)療父權(quán)的濫用，預(yù)防具有代理權(quán)的醫(yī)生或是近親屬作出違背患者意愿的醫(yī)療決定，有效緩和醫(yī)患矛盾和家庭矛盾。
不可否認(rèn)，生前預(yù)囑也面臨不少質(zhì)疑：(1) 生前預(yù)囑的制定與最終需要決定是否中斷醫(yī)療之際存有時(shí)間上與空間上的間隔，人的想法是流動(dòng)變化的，難以確保健康狀態(tài)下主體的想法，到真正面臨生死存亡之際不會(huì)發(fā)生改變。(2) 臨終患者的病情實(shí)狀與醫(yī)療方法是變化和多樣的，生前預(yù)囑很難涵蓋所有類型和可能，事實(shí)上會(huì)有很大一部分患者制定的生前預(yù)囑很難生效，患者自主決定權(quán)的實(shí)現(xiàn)是有限的。誠(chéng)然，生前預(yù)囑并不能夠解決所有問(wèn)題，但這并不意味著生前預(yù)囑就毫無(wú)意義。雖然并不能保證生前預(yù)囑的內(nèi)容與患者真正需要作出中斷醫(yī)療決定時(shí)的意愿完全一致，亦無(wú)法確保生前預(yù)囑能夠涵蓋臨終階段的所有情狀，但對(duì)于當(dāng)前已經(jīng)喪失同意能力的患者而言，這是能夠確保其自主決定權(quán)最大限度實(shí)現(xiàn)的唯一手段。為保障患者臨終階段仍然能夠就死亡方式行使自主決定權(quán)，較低限度內(nèi)犧牲患者主觀意愿的“真實(shí)性”是可以被理解和容許的。如果一味否定生前預(yù)囑的效力，就只能讓臨終患者被動(dòng)維持醫(yī)療現(xiàn)狀，或是將自主決定的權(quán)利假手他人代行決定。較之于他人的代行決定，生前預(yù)囑自然與患者的內(nèi)心真意更為接近。因此，可以將生前預(yù)囑視為推定患者主觀意愿的重要根據(jù)，只要在中斷醫(yī)療實(shí)施之前的這段時(shí)間內(nèi)，并未發(fā)生足以變更患者主觀意愿的重大情勢(shì)，就可以根據(jù)生前預(yù)囑的內(nèi)容來(lái)推定患者的內(nèi)心真意。隨著醫(yī)療自主意識(shí)的不斷覺醒和安樂死合法化進(jìn)程的不斷推進(jìn)，生前預(yù)囑在世界范圍內(nèi)的被重視程度與日俱增。美國(guó)是生前預(yù)囑制度的發(fā)源地，至上個(gè)世紀(jì)90年代中期，幾乎全部州都通過(guò)立法確認(rèn)了生前預(yù)囑的法律效力。在德國(guó)，聯(lián)邦法院于2003年3月17日正式確認(rèn)“預(yù)立醫(yī)療決定”的法律效力，并于2009年將預(yù)立醫(yī)療決定的相關(guān)理念整合進(jìn)《德國(guó)民法典》(Bürgerliches Gesetzbuch)之中，進(jìn)一步確定了預(yù)立醫(yī)療決定對(duì)于患者自主決定權(quán)的保障(§1901a BGB)。其中規(guī)定，患者有權(quán)隨時(shí)以任何形式撤回預(yù)立醫(yī)療決定，若當(dāng)前的生活狀態(tài)和醫(yī)療情況符合預(yù)立醫(yī)療決定的內(nèi)容時(shí)，應(yīng)當(dāng)履行預(yù)立醫(yī)療決定。在韓國(guó)，2016年1月8日通過(guò)《維持生命醫(yī)療決定法》中，明確規(guī)定處于臨終過(guò)程中的患者，通過(guò)維持生命醫(yī)療計(jì)劃書或事前維持生命醫(yī)療意向書，經(jīng)醫(yī)生確認(rèn)屬于患者本人的真實(shí)自主意愿，且不違背臨終過(guò)程中患者內(nèi)心真意的，應(yīng)當(dāng)履行中斷維持生命醫(yī)療等決定。在我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)，2000年公布的“安寧緩和醫(yī)療條例”規(guī)定針對(duì)末期病人可以通過(guò)預(yù)立的意愿書不施行心肺復(fù)蘇術(shù)與只能延長(zhǎng)死亡進(jìn)程的維生醫(yī)療；此后于2016年制定“病人自主權(quán)利法”更進(jìn)一步放寬了預(yù)立醫(yī)療決定的適用條件，任何具備完全行為能力的人都可以預(yù)立放棄醫(yī)療的決定，當(dāng)其符合預(yù)立醫(yī)療決定中的內(nèi)容時(shí)，醫(yī)方可以終止、撤除或是不施行急救。
我國(guó)當(dāng)前雖僅有《深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)醫(yī)療條例》這一地方性法規(guī)就預(yù)立醫(yī)囑作出明確規(guī)定，但現(xiàn)行其他法律規(guī)范文本中都為預(yù)立醫(yī)囑的合法化預(yù)留了適用空間，國(guó)家層面也日益重視患者的醫(yī)療自主決定權(quán)，正積極穩(wěn)步推進(jìn)對(duì)于患者生存質(zhì)量與生命尊嚴(yán)的保障?？梢姡A(yù)立醫(yī)囑在我國(guó)更進(jìn)一步的合法化是可以預(yù)期的。
(二) 代行決定
代行決定是“自我決定權(quán)的代行”，是指由患者的家屬、醫(yī)護(hù)人員或其他第三人來(lái)代替患者作出是否中斷醫(yī)療的決定。在終末期醫(yī)療實(shí)踐中，最常見的情形是患者既無(wú)明確的醫(yī)療指示，也無(wú)生前預(yù)囑。處于臨終末期階段的患者本人往往已經(jīng)處于無(wú)意識(shí)的昏迷狀態(tài)或是行為能力十分有限的意識(shí)模糊狀態(tài)，此時(shí)，只能考慮通過(guò)“代行決定”來(lái)推定患者的真實(shí)意愿。有權(quán)代行決定者，通常都與患者存在特定親密關(guān)系，十分熟悉患者一貫的做法與想法，這類主體主要包括患者的家屬、好友與主治醫(yī)生等。如果患者事先并未明確授權(quán)或指定某一主體代為決定，一般就默認(rèn)患者的家屬、好友和主治醫(yī)生為有權(quán)代為決定的主體。其中，家屬的意見最受重視。在醫(yī)療臨床實(shí)踐中，醫(yī)護(hù)人員也常常會(huì)優(yōu)先遵循患者家屬的意愿來(lái)作出醫(yī)療決定，因?yàn)榧覍偈桥c患者相處時(shí)間最久，有著相同的生活背景與成長(zhǎng)經(jīng)歷，依常情判斷，家屬應(yīng)是最為了解患者的主觀價(jià)值取向，最關(guān)心患者以及最能夠幫助患者實(shí)現(xiàn)最佳利益的主體。因而當(dāng)患者陷入意愿不明之際，家屬的醫(yī)療意愿往往是臨床醫(yī)療決定的重要參考。在我國(guó)當(dāng)前的法律體系中，雖然尚無(wú)法律或是行政性文件就消極安樂死中的代行決定作出明確規(guī)定，但關(guān)于普通醫(yī)療行為中患者同意的相關(guān)規(guī)定仍然可以為此提供有效參考。在1994年國(guó)務(wù)院頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第33條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為應(yīng)取得患者同意，并應(yīng)同時(shí)取得患者家屬或其關(guān)系人的同意并簽字；若無(wú)法取得患者意見的，應(yīng)取得患者家屬或其關(guān)系人的同意并簽字。同年，原衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第62條與2009年制定的《侵權(quán)責(zé)任法》第55條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向患者履行說(shuō)明義務(wù)，若不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書面同意。隨后頒布的《病例書寫規(guī)范》(2010年)第10條、《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》(2018年)第13條、《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》(2019年)第32條與《民法典》(2020年)第1219條中，都明確規(guī)定了在需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查或特殊治療的場(chǎng)合，當(dāng)患者因各種原因無(wú)法作出有效同意時(shí)，應(yīng)由患者的近親屬或其他關(guān)系人代為作出同意。在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》(2017年修正)第88條將特殊檢查、特殊治療規(guī)定為患者病情危篤，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果與危險(xiǎn)的檢查和治療等活動(dòng)。因此，根據(jù)法律的規(guī)定觀之，在患者病情進(jìn)入臨終末期、死亡進(jìn)程已經(jīng)不可逆轉(zhuǎn)且患者喪失同意能力的場(chǎng)合，是否采取或是繼續(xù)實(shí)施維生醫(yī)療的決定權(quán)就由患者本人移轉(zhuǎn)至患者家屬手中，此時(shí)，家屬的意見占據(jù)主導(dǎo)地位。也就是說(shuō)，應(yīng)當(dāng)在合理限度內(nèi)賦予患者家屬放棄治療的權(quán)利，選擇讓患者自然死亡，且無(wú)須擔(dān)責(zé)。那么，應(yīng)當(dāng)如何規(guī)范患者家屬代為推定患者可能意愿的行為？可以借鑒國(guó)外的立法實(shí)踐與司法實(shí)務(wù)經(jīng)驗(yàn)。在德國(guó)，依據(jù)《民法典》第1901a條的規(guī)定，關(guān)于患者可能意愿的推定，家屬應(yīng)根據(jù)患者此前口頭或是書面作出的意思表示，或是患者本人的主觀價(jià)值取向以及對(duì)倫理、宗教的信念來(lái)綜合判定。在日本，橫濱地方法院在東海大學(xué)附屬醫(yī)院“安樂死”案、川崎協(xié)同醫(yī)院案件判決中表明，當(dāng)缺乏患者關(guān)于中斷醫(yī)療的真實(shí)意愿時(shí)，可由充分了解患者主觀偏好、價(jià)值取向、病情實(shí)狀與治療內(nèi)容的近親屬代為推定，并綜合患者事前口頭或是書面的醫(yī)療意愿表示來(lái)加以判斷。同時(shí)，判決還要求近親屬在事前曾與患者和醫(yī)生進(jìn)行過(guò)充分的溝通與交流，能夠準(zhǔn)確把握與理解患者立場(chǎng)，并立足于患者的立場(chǎng)去代為決定。在美國(guó)，Conroy事件上訴審的新澤西州最高法院明確提出代行判斷的三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：主觀標(biāo)準(zhǔn)、限制性主觀標(biāo)準(zhǔn)與純客觀標(biāo)準(zhǔn)。特拉華州法院的判決中甚至直接允許家屬基于患者日常表達(dá)過(guò)的意見來(lái)推定患者可能的主觀意愿。
然而，家屬所表達(dá)的意愿究竟是對(duì)患者本人主觀意愿的真誠(chéng)推定，還是基于自己的立場(chǎng)作出希望患者接受的醫(yī)療決定，事實(shí)上是很難準(zhǔn)確分辨的。即便家屬是真誠(chéng)地推測(cè)患者可能的內(nèi)心真意，亦有研究表明，許多家屬事實(shí)上很難準(zhǔn)確判定患者深藏于內(nèi)心的主觀意愿，遑論家屬基于自己主觀利益而推定的場(chǎng)合，其真實(shí)性更難保證。如果患者家屬代為推定作出的醫(yī)療決定，明顯有悖于常情且無(wú)確鑿證據(jù)可以證實(shí)為患者的主觀意愿，醫(yī)生不應(yīng)當(dāng)予以遵循，應(yīng)堅(jiān)持保護(hù)患者最佳利益的原則?？梢?，允許家屬有權(quán)推定患者的主觀意愿，并不代表家屬意愿可以直接替代患者意愿。法律并不否定違背患者家屬意愿的正當(dāng)醫(yī)療行為存在，當(dāng)家屬推定得出的醫(yī)療意愿明顯違背患者最佳利益，也無(wú)可靠證據(jù)證實(shí)符合患者的主觀意愿，或是醫(yī)生特別知悉家屬意愿與患者本人的主觀意愿不相符合的，可以由醫(yī)生來(lái)代行決定。醫(yī)生可以依據(jù)過(guò)去與病患的接觸了解來(lái)推定患者的主觀意愿，或是遵循最佳利益原則代替患者進(jìn)行利益權(quán)衡，以避免家屬基于私利侵害患者的合法權(quán)益，改善醫(yī)療實(shí)踐中常見的“該醫(yī)而不醫(yī)”“不該醫(yī)而醫(yī)”的情形。此外，在竭盡各種方法之后，仍然難以準(zhǔn)確推定患者可能的主觀意愿的，如果此時(shí)的維生醫(yī)療不是“非人道”的，依據(jù)“存疑時(shí)生命利益優(yōu)先”的原則，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先保護(hù)患者的生命利益，不得隨意中斷或是終止維持生命醫(yī)療。
結(jié) 語(yǔ)
隨著血液透析、營(yíng)養(yǎng)支持、人工呼吸器等生命維持醫(yī)療技術(shù)的飛躍性發(fā)展，只要人的心臟可以跳動(dòng)，即便喪失自主呼吸能力乃至處于無(wú)意識(shí)狀態(tài)，都能夠利用各種治療方法和機(jī)械裝置在一定程度上維持或延長(zhǎng)瀕臨死亡患者的生命。但是，這些介入性的有創(chuàng)操作會(huì)增加患者的痛苦，一定程度上有損患者作為人的尊嚴(yán)，特別是針對(duì)持續(xù)忍受劇烈病痛折磨的終末期患者而言，人工維持生命的方式反而可能是對(duì)其尊嚴(yán)死亡權(quán)利的侵犯。因此，當(dāng)滿足特定條件時(shí)中斷或終止維生醫(yī)療，讓患者尊嚴(yán)體面地走向自然死亡，是具有倫理正當(dāng)性的應(yīng)然選擇。積極安樂死在我國(guó)自然是被絕對(duì)禁止的，消極安樂死則存在一定的入法的空間。雖然我國(guó)法律體系至今尚未作出任何明確規(guī)定，但在當(dāng)前的法律規(guī)范文本中還是可以為消極安樂死在我國(guó)的合法化找到相應(yīng)的適用根據(jù)，司法實(shí)務(wù)中對(duì)于消極安樂死類似案件的裁判也呈現(xiàn)出一種輕刑化乃至無(wú)罪化的處理趨勢(shì)。不可否認(rèn)，消極安樂死在我國(guó)的合法化還有很長(zhǎng)的一段道路要走，但當(dāng)前的司法實(shí)務(wù)還是可以為此預(yù)留一定的現(xiàn)實(shí)出路，待到將來(lái)道德、法治、醫(yī)療、福利、社會(huì)文化等條件達(dá)到相當(dāng)水平，再通過(guò)立法認(rèn)可消極安樂死的合法性。
（張貴湘，貴州大學(xué)法學(xué)院講師，法學(xué)博士。）
【本文是北京市社會(huì)科學(xué)基金項(xiàng)目(項(xiàng)目編號(hào)20221BS0009)階段性成果?！?/p>
Abstract：In the criminological system，passive euthanasia is an act that meets the constitutive elements. We should discard the traditional view of distinguishing between action and non-action，but use genuine consent or presumptive consent under the patient's right of self-determination as the basis for its justification.In general，the patient's genuine consent takes precedence，but in case of the unavailability of the patient's genuine consent，his or her presumptive consent should be applied as a substitute. The judgment of presumptive consent should follow the subsequence，with the living will of the patient applied first and then the substitute decision. If the patient's personal will cannot be inferred after exhausting all available possibilities，the principle of prioritizing the interests of life should prevail，and the ongoing life-sustaining medical care should not be interrupted or terminated without the consent of the patient.
Keywords：Passive Euthanasia；Presumptive Consent；Genuine Consent；Right of Self-determination
(責(zé)任編輯 孟 濤)
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